“평소 다니던 병원이 더이상 안받아줘요?”

메디케어 수혜자, 주치의 따라 ‘메디컬그룹’ 자동가입

그룹마다 리퍼럴 전문의 달라…서면통보 꼭 확인해야

서울메디칼그룹 “IPA 장점많아…개념 정확히 알아야”

 

스와니에서 스몰 비즈니스를 운영하는 한인 K씨(70)는 최근 위장내시경 전문의로부터 검사를 위한 예약이 메디케어 커버가 되지 않는다는 전화를 받았다.

K씨는 기자에게 “평소 이용하던 병원이었는데 갑자기 예약을 못받겠다고 해 깜짝 놀랐다”면서 “내가 속해있는 메디컬 그룹과는 계약이 안돼있다고 설명했는데 나는 이 메디컬 그룹과 계약한 적이 없다. 이건 뭐가 잘못된 것 아니냐”며 격앙된 감정을 숨기지 못했다.

그렇다면 K씨는 왜 자신도 모르게 알지 못하는 메디컬 그룹에 가입돼 있는 것일까?

◇ 주치의 따라 메디컬그룹(IPA) 자동가입

전문가들은 이 문제를 이해하려면 ‘메디컬 그룹’이 무엇인지 정확히 알아야 한다고 지적하고 있다. 메디컬 그룹의 공식 명칭은 ‘IPA(Independent Practive Association)’으로 독립된 의사들이 모여 메디케어 등을 제공하는 대형 보험기업과 계약을 맺고 의료활동을 하는 조직이다.

현재 조지아주에 진출한 한인 IPA는 서울메디칼그룹(SMG, 회장 차민영)이 유일하며 조지아에서는 ‘조지아 시니어 메디칼 그룹’이라는 명칭으로 활동하고 있다. SMG는 웰케어와 휴매나, 블루실드 등 대형 HMO 보험회사와 계약을 맺고 한인을 비롯한 메디케어 환자들의 의료 서비스를 담당하고 있다 .

한 주치의(PCP)가 IPA에 속하게 되면 그 주치의의 환자들은 자동적으로 해당 IPA에 가입하게 된다. 이러한 가입 과정에 대해 가입자들에게 서명을 받는 등의 절차는 필요하지 않지만 보험사는 의무적으로 이러한 변경 내용을 가입자에게 서면 통보하게 된다. SMG 관계자는 “조지아주의 모든 서울메디칼그룹 가입자들에게는 웰케어나 휴매나 등 보험사들이 편지를 보내 가입을 통보했다”고 설명했다.

◇ 보험사에서 온 편지 꼭 확인해야

문제는 많은 한인 메디케어 가입자들이 영문으로 발송돼온 편지를 무심히 지나친다는 것이다. SMG측은 “이를 해결하기 위해 보험사들에게 한인 안내직원을 채용하고 한글 편지를 보내달라고 요청하고 있다”면서 “웰케어의 경우 한인 안내직원을 이미 채용했으며 한글 편지는 현재 발송을 검토하고 있다고 답변했다”고 전했다.

메디컬그룹 가입에 대해 가입자가 이의를 신청하지 않으면 그대로 가입이 완료되며 매년 12월초에 돌아오는 메디케어 연례 가입기간(Annual Enrollment Period)이 되어서야 다시 메디컬그룹 가입 여부를 선택할 수 있다. 결국 관련 편지를 소홀히 지나치면 1년간 본인이 원하지 않더라도 해당 IPA에 소속돼 의료 서비스를 받게 되는 셈이다.

◇ 신속한 전문의 리퍼럴 등 IPA 장점 많아

미국 의료시스템에서 IPA가 부상하게 된 이유 가운데 가장 중요한 것은 전문의를 만나는데 필요한 ‘리퍼럴’ 문제이다. 주치의가 소개해주는 전문의를 만나는데 시간이 많이 걸리는 등의 문제 때문에 주치의와 전문의를 포괄하며 조직적인 파워를 지닌 IPA의 역할이 커진 것이다.

HMO 보험사는 IPA의 진료 여부와 관계없이 가입 환자 1명당 일정액인 ‘Capitation(인두요금)’을 IPA를 통해 소속 의사들에게 지급한다. 이같은 시스템 덕분에 신속한 리퍼럴 진료가 가능하고 환자들 입장에서도 편리한 부분이 많다는 것이 IPA의 설명이다.

반대로 보험사가 일정액을 지급하기 때문에 IPA가 운영을 잘못하면 오히려 손해를 내고 파산하는 사태도 벌어질 수 있다. 그래서 메디케어 담당 정부기관인 CMS는 매년 IPA를 평가하고 있다. 서울메디칼그룹은 2018년 이같은 평가에서 최고 등급인 ‘5스타’를 받았다고 밝혔다.

SMG 관계자는 “우리가 가장 신경쓰는 부분이 바로 리퍼럴 서비스이며 가능하면 24~48시간내에 리퍼럴 허가가 이뤄지도록 하고 있으며 응급 상황이면 더 빨리 서비스를 하고 있다”면서 “가입자들의 불편을 최소화하기 위해 앞으로 계속 보완조치를 취해 나가겠다”고 약속했다.

이상연 대표기자

지난해 열린 SMG 애틀랜타 킥오프 행사 모습.

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